Contracepção

         
          Um ou dois membros de um casal podem usar contraceptivos para evitar a gravidez temporariamente. A decisão do casal na escolha dos vários métodos contraceptivos passa pela análise das vantagens e desvantagens de cada técnica.

         Os métodos contraceptivos estão divididos em:

        I-            Reversíveis ou temporários

ê Comportamentais:

- Tabela de Ogino-Knauss (método do calendário)

- Método da temperatura basal

- Billings ou método do muco cervical

- Sintotérmico

- Coito interrompido

êBarreira:

- Agentes espermaticidas

- Preservativo masculino

- Preservativo feminino

- Diafragma

- Esponja vaginal

- Anel vaginal

êHormonais:

- Contraceptivos orais (pílulas)

-Contraceptivos injectáveis

-Implantes hormonais

êSistema intra-uterino (SIU)

êDispositivo Intra-uterino (DIU)

êContracepção de emergência

       II – Irreversíveis ou definitivos (métodos cirúrgicos)

- Vasectomia

- Laqueação de trompas

   Métodos comportamentais ou de abstinência periódica:

Podem ser utilizados tanto como contraceptivos como para engravidar e são imediatamente irreversíveis. O conhecimento do ciclo menstrual é fundamental para a eficácia destes métodos já que se utiliza a abstinência sexual durante os dias em que o óvulo pode ser fertilizado.

Tabela de Ogino-Knauss ou método do calendário:

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Consiste em suspender as relações sexuais, no período fértil da mulher. Este método é baseado na premissa de que os ciclos menstruais são relativamente constantes e por isso o período fértil do mês subsequente pode ser estimado pelo ciclo anterior. Para a utilização deste método, a mulher deve anotar, pelo menos, os seus seis últimos ciclos e a partir daí estimar o inicio do período fértil, subtraindo 18 dias do comprimento do ciclo mais curto, e estimar o fim do período fértil, subtraindo 11 dias do ciclo mais longo.


       Exemplos:
- Mulher com um ciclo regular de 28 dias: 28-18= 10        28-11= 17

 O período fértil será entre o 10º e o 17º dia do ciclo, inclusive.

- Mulher com ciclos menstruais entre 25 e 30 dias:   25-18= 7       30-11=29

O período fértil da mulher será entre o 7º e o 19º dia do ciclo, inclusive.

     As mulheres que utilizarem este método, devem refazer os seus cálculos a cada mês. Pode se utilizar este método associado a outros.

    Tem uma hipótese de falha de 40 por 100 mulheres / ano.  

Método da temperatura basal

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Medição diária da temperatura basal, antes da mulher se levantar de manhã, com a ajuda de um termómetro.

A temperatura basal do corpo varia ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevada após a ovulação, devido ao aumento de progesterona. Por ocasião da ovulação, acontece uma ligeira queda na temperatura corpórea e após esta fase, há uma elevação de aproximadamente 0,5º C em relação às medidas basais da primeira fase do ciclo. Esta permanecerá elevada até à próxima menstruação. O terceiro dia após a elevação da temperatura é considerado o fim do período fértil.

Este método tem uma eficácia muito baixa, uma vez que só se irá ter a percepção da elevação da temperatura após a ovulação, o que poderá ser tarde, uma vez que os espermatozóides após o coito podem conservar a sua vitalidade durante 3 dias dentro do corpo da mulher além de que existem vários problemas comuns que alteram a temperatura corpórea nomeadamente febre, gripe, noites mal dormidas, necessidade de se levantar frequentemente à noite, entre outros.

Método do muco cervical ou método de Billings

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Exige que a mulher não tenha relações no seu período fértil. Para detectar o período fértil, a mulher precisa de observar e reconhecer o tipo de secreção presente no colo do útero e deve ser orientada a respeito das mudanças que o estrogénio provoca no muco cervical, na metade do ciclo.

 

O muco cervical aumenta em volume e viscosidade durante o período ovulatório, facilitando a ascensão dos espermatozóides.

O papel do muco cervical é proteger os espermatozóides do meio ácido vaginal e, também, capacitar os espermatozóides para poder haver fertilização. Após a ovulação, o muco fica branco, opaco e denso o que indica que a ovulação já terminou. Para examinar a consistência do muco cervical, distende-se o muco entre os dedos.

Este método é limitado pois a sua eficácia é pequena. Para a sua utilização é necessário treino e disciplina, além de que várias doenças (como o corrimento) interferem na qualidade do muco.


Método sintotérmico ou método do ritmo
          
          Une os outros métodos comportamentais (calendário, Billings, e temperatura basal) para determinar o período fértil. Geralmente, utiliza-se o método do calendário e do muco cervical para estimar o inicio do período fértil e a temperatura basal para estimar o término do período fértil. A eficácia é muito baixa, porque a variabilidade dos ciclos pode ser frequente, comprometendo este método.

Método do coito interrompido

        Consiste em retirar o pénis da vagina, antes da ejaculação. É um método muito pouco eficaz devido à possibilidade de existência de espermatozóides na uretra masculina antes da ejaculação e sobretudo à dificuldade de um controlo seguro do momento da ejaculação.

       Os métodos comportamentais têm como principais limites: taxas relativamente altas de gestação nas usuárias e um grande número de abstinência sexual durante o ciclo.

       Existem casais que só aceitam a contracepção natural, assim devem ser orientados, criteriosamente, para que obtenha a maior eficácia possível com esses métodos.

Métodos de barreira:

Agente espermaticida – Tem como objectivo imobilizar e destruir os espermatozóides, dificultando ou impedindo a penetração destes no canal cervical. As geleias, pomadas e cremes espermaticidas são utilizados, geralmente, em associação ao diafragma ou ao capuz cervical. O Monoxinol-9 a 5% é a substancia activa mais utilizada em espermaticidas.

          O espermicida oferece alguma protecção contra as doenças sexualmente transmissíveis, pode aumentar a lubrificação vaginal e tem fácil utilização, não necessitando de supervisão clínica. Este método pode provocar reacções alérgicas irritativas, na mulher ou no homem; tem baixa taxa de protecção (cerca de 70 a 90%) e deve ser aplicado na vagina, 10 a 30 minutos antes da relação.


Preservativo masculino – É o método contraceptivo mais difundido no mundo. A taxa de falha é de 5 a 12 %, entretanto tem um papel importantíssimo na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.

          Vantagens: Relativo baixo custo; fácil aquisição; prático; prevenção das DST; não oferece riscos à saúde ou complicações médicas; e pode ser utilizado com outro método contraceptivo, como coadjuvante.

          Riscos: Pode ocasionar alergias, ocasionalmente.

          A eficácia do preservativo está, directamente, ligada à qualidade do produto e ao seu uso correcto:

- O preservativo deve ser utilizado em todas as relações;

- Para colocar, deve-se desenrolar todo o preservativo sobre o pénis erecto, deixando um espaço de 2 cm na ponta (sem ar), para servir de reservatório para o esperma;

- Colocar o preservativo antes do contacto do pénis com a vagina, pois o líquido seminal pré-ejaculatório pode conter espermatozóides;

- Após a ejaculação, o pénis deve ser retirado da vagina antes de ficar flácido, tendo o cuidado de segurar o preservativo na base do pénis, evitando que haja vazamento de esperma;

- O preservativo não pode ser reaproveitado, devendo-se usar um preservativo para cada relação.

Preservativo feminino

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Mede 17 cm de diâmetro e 8 cm de comprimento, possui um anel interior que facilita a sua colocação dentro da vagina e um anel exterior que fica a cobrir a área labial.

- Coloca-se no interior da vagina e estende-se até ao exterior; pode ser colocado antes da relação sexual e não necessita de ser retirado logo após  o acto.


     Vantagens: diminui o risco de contrair DST; é mais resistente do que o preservativo masculino e pode ser utilizado com outro método contraceptivo, como coadjuvante.

    Desvantagens: índice de falha relativamente alto (18 a 25 %) quando comparado com os métodos hormonais; alto custo; muitas mulheres referem ter dificuldade para correcta inserção.


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Diafragma

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Membrana côncava que é colocada na vagina e encobre o colo do útero.

- Deve ser colocado entre o fórnice vaginal posterior (fundo de saco vaginal atrás do colo do útero)

O diafragma tem diversos tamanhos, variando de 5 a 10,5 cm. O ginecologista mede, com anéis medidores, o tamanho adequado para cada doente. O médico deve orientar quanto à correcta colocação e remoção do diafragma.

         Os índices de falha podem ir dos 2 aos 23 %.

No entanto, o diafragma já não é comercializável em Portugal e é pouco utilizado.

         Cuidados com o uso do diafragma:

- Deve ser sempre associado a produtos espermaticidas;

- Após a remoção, o diafragma deve ser lavado em água morna e sabão neutro, secado e guardado no seu estojo;

- Pode ser pulverizado com pó de amido;

- Não deve ser inserido mais de 6 horas antes da relação;

- Deve ser deixado no local, no mínimo, 6 horas após a relação, mas não mais do que 24 horas;

- Não deve ser feita lavagem vaginal após a relação.

       Vantagens: Diminui o risco de infecções

       Desvantagens: Dificuldade na utilização; o látex ou o espermicida utilizado como coadjuvante podem provocar reacções alérgicas.


Esponja vaginal: é um sistema que liberta o espermicida monoxynol-9. A esponja deve absorver o sémen e bloquear a entrada dos espermatozóides no canal cervical. Cerca de 20 % do espermicida é libertado em 24 h. Deve ser colocada antes do acto sexual, devendo ser humedecida antes da inserção para activar o espermicida.

    Desvantagens: A taxa de falha é de 18 a 28 %; Reacções alérgicas no local, com secura vaginal, leucorreia ou comichão. 

Anel Vaginal

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É feito de plástico, sendo transparente e flexível. É colocado pela mulher na vagina e deve ser mantido durante 3 semanas, fazendo uma pausa de uma semana, para se libertar estrogénio e progestagénio, que ao entrarem na corrente sanguínea inibem a ovulação, à semelhança da pílula. Quando usado correctamente, o anel vaginal oferece um elevado grau de eficácia 0,4 a 1,2 gravidezes por ano em cada 100 mulheres.Vantagens:
  • Não interfere no acto sexual.
  • É um método reversível.
  • As mulheres que usam o anel vaginal, têm propensão para períodos mais curtos e regulares.
  • Retorno rápido aos níveis de fertilidade anteriores à utilização do anel.
  • Previne o aparecimento de quistos nos ovários.
Desvantagens:
  • Não previne contra as DST’s.  
  • Pode haver perda ou aumento de peso.
  • Podem provocar a irritação vaginal.
Em determinadas situações pode ocorrer efeitos secundários como o corrimento vaginal, infecção ou irritação.

Métodos hormonais

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         A contracepção hormonal é um dos métodos reversíveis mais eficaz e cómodo de usar. Durante a sua utilização, os folículos do ovário não se desenvolvem, não havendo uma ovulação, não sendo assim possível engravidar.

         Actualmente, muitos milhões de mulheres em todo o mundo usam a pílula como método contraceptivo, apesar dos muitos mitos e crenças, de que pode ser prejudicial para a saúde. As pílulas são consideradas um método reversível muito eficaz e o mais efectivo dos métodos reversíveis entre as medidas medicamentosas. Os contraceptivos orais podem ser combinados (estrogénio + progestágenos) ou constituídos apenas por progestágeno (minipílula)

Contraceptivos orais combinados: comprimidos que contêm estrogénio e progestogénio associados.

      As pílulas combinadas são divididas conforme a dose de etinilestradiol. O progestágeno das pílulas pode variar entre o levonorgestrel, gestodene, desogestrel ou acetato de ciproterona.

Contraceptivos orais trifásicos: pílulas que contém estrogénios (etinilestradiol) e progestágenos (levonorgestrel) associados, mas em doses que variam com o decorrer da dosagem dos comprimidos (comprimidos de cores diferentes). Esta variação tenta imitar as variações hormonais do ciclo normal.

         Mecanismos de acção dos contraceptivos orais combinados e trifásicos:

      Além de serem anovulatórias (inibem a ovulação), as pílulas promovem a alteração do muco cervical, da motilidade tubar e do endométrio.

    Durante a utilização das pílulas combinadas, estroprogestativas, verifica-se pela acção dos derivados das hormonas sexuais, uma retroacção negativa sobre o complexo hipotálamo-hipófise, bloqueando, em grande parte, a libertação de FSH e LH. Nos ovários, sem o estímulo das gonadoestimulinas, os folículos ováricos não experimentam maturação, não ocorrendo ovulação e formação do corpo amarelo. No útero, sob a acção dos derivados das hormonas, existe um certo desenvolvimento do endométrio e ocorre a menstruação. No entanto, o endométrio não se apresenta apto para nidação. Também no colo do útero, o muco cervical mantém-se espesso, impedindo a passagem dos espermatozóides. 

     Os contraceptivos combinados devem ser iniciados no primeiro ou no segundo dia do ciclo menstrual e tomados diariamente, preferencialmente, no mesmo horário, durante 21 dias. Quando acaba a menstruação, faz-se uma pausa de uma semana, quando ocorre geralmente a menstruação.

   Em caso de esquecimento da pílula, esta deve ser tomada assim que a mulher se lembre. Se se aperceber de que se esqueceu de tomar a pílula apenas quando for tomar a próxima, deverá ingerir as duas juntas (a do dia anterior e a do dia) e, preferencialmente, deverá associar outro método contraceptivo até à próxima menstruação.

   Quando a mulher apresenta vómitos, diarreia ou usa outras medicações (como medicamentos utilizados para o tratamento da epilepsia, tuberculose e infecção por HIV, antibióticos para outras doenças infecciosas; e produtos naturais como a Erva de São João ou hipericão) a eficácia do contraceptivo diminui.

   O tabaco interfere com a pílula. Fumar durante a utilização da pílula, pode causar problemas de saúde relacionados com o sistema cardiovascular. A relação existente entre o tabaco e pílula torna-se cada vez mais perigosa com o avançar da idade. Portanto, fumar é uma contra-indicação absoluta.

   As mulheres, após entrarem na menopausa, devem usar anticoncepcionais orais durante 12 meses após a última menstruação.

Benefícios da pílula:

- Diminui a incidência de doenças benignas da mama e de cistos ovarianos funcionais.

- Protege contra a doença inflamatória pélvica.

- Diminui o risco de anemia por hemorragia menstrual.

- É eficaz no tratamento da dismenorreia (menstruação dolorosa).

- Protege contra a osteoporose.

- Evita a gestação ectópica (fora do útero).

- Diminui o risco de carcinoma endometrial e ovariano.

- Regulariza o ciclo menstrual.

    Não é recomendada a pausa no uso da pílula. A pausa expõe a mulher ao risco de gestação indesejada. Só se deve interromper o uso da pílula quando houver o desejo de gestação, quando a contracepção não é necessária ou pela presença de efeitos adversos maiores. Não se deve suspender o uso de contraceptivos devido ao aparecimento de efeitos adversos menores como náuseas, vómitos, enjoos ou hemorragias irregulares, pois estes sintomas desaparecem em 2 ou 3 ciclos de uso.

      Efeitos adversos da pílula:

         - Spots ou hemorragias em pequena quantidade durante o uso da embalagem, geralmente, ocorrem nos primeiros meses de uso. Estas hemorragias não significam que a pílula terá menor eficácia;

         - Amenorreia, ausência de menstruação no intervalo da embalagem. Pode ocorrer devido à dose dos contraceptivos ser insuficiente para promover o crescimento do endométrio. (Se a menstruação falhar duas vezes seguidas, a mulher deve contactar o médico, pois poderá estar grávida e não deve começar a embalagem seguinte até o médico a certificar que não está grávida;

         - Aumento de peso;

        -Cefaleia (dor de cabeça), irritabilidade, nervosismo, aumento do fluxo vaginal, dor e ingurgitamento mamário, acne, náuseas, vómitos;

         - Exige o compromisso diário da mulher.


Minipílulas: comprimidos que contem apenas um derivado de progesterona, progestagénio. Provoca a alteração do muco cervical (evitando a penetração dos espermatozóides), alteração da motilidade tubar e a inadequação provocada no endométrio. É menos eficaz do que a pílula combinada. É indicada como contracepção durante a amamentação, pois este método para não interferir com a produção de leite materno e para mulheres que têm contra-indicação ao estrogénio presente nas pílulas combinadas. Neste contraceptivo, não se faz pausa.


                                                  Contraceptivos injectáveis:

Contraceptivo hormonal - injectável combinado: Combinam estrogénio e progestagénio e usam-se apenas uma vez por mês. São indicados para as mulheres que não conseguem lembrar-se de usar a pílula diariamente ou que têm intolerância gastrointestinal às hormonas.


Contraceptivo hormonal – injectável só de progesterona: Inibe a ovulação e a atrofia endometrial. É o mais eficaz dos métodos reversíveis. O efeito adverso mais comum é a hemorragia irregular e a amenorreia (ausência de menstruação). É contra-indicado para mulheres que desejam engravidar a curto prazo, pois após o uso pode haver ausência de ovulação por prazos longos (até 12 meses). É muito utilizado pelas mulheres que estão a amamentar.


Implantes hormonais (contraceptivo de longa duração): É um método contraceptivo que só contém progestágeno que é libertado lentamente das cápsulas tendo duração de cinco anos, desde a inserção. Inibe a ovulação, tem acção sobre o muco cervical e provoca atrofia do endométrio. É indicado para: doentes que desejam espaçamento maior entre as gestações (duração de cinco anos); mulheres que se esquecem de usar o contraceptivo oral; mulheres com história de anemia e de hemorragia abundante; mulheres que não desejam voltar a engravidar e que não estão dispostas a realizar um método definitivo e doentes com algumas doenças crónicas que necessitam de contracepção eficaz.

       Contra-indicações: Trombofletite ou tromboembolismo no momento (activo); hemorragia vaginal não diagnosticada; tumores benignos ou malignos do fígado; cancro da mama.

         Vantagens:

-Muito eficaz. A taxa de falha no primeiro ano é de 0,2 % e no 5º ano 1,1 %;

-Não é necessária a lembrança de uso diário;

-Não contém estrogénio, logo é preconizado para aquelas mulheres que tenham contra-indicação ao uso de estrogénios.

         Desvantagens:

- Ocorrem spots frequentemente;

- Muitas doentes não têm menstruação nos primeiros dois anos de uso;

- Para colocar, é necessária anestesia local com um pequeno corte de aproximadamente 0,2 cm;

- A retirada também é feita mediante um pequeno procedimento cirúrgico;

- Os implantes são visíveis e palpáveis.

         SIU (sistema intra-uterino): Dispositivo de plástico em forma de T que contém um reservatório hormonal que liberta uma quantidade hormonal muito reduzida para o útero, durante aproximadamente 5 anos. A hormona libertada provoca o espessamento do muco do colo do útero impedindo a passagem dos espermatozóides e a fertilização do óvulo, mantém o revestimento do útero fino e altera o ambiente dentro do útero, tornando-o hostil à movimentação dos espermatozóides, tendo um efeito inibitório da ovulação. É um método tão eficaz como a laqueação de trompas, tendo a vantagem de ser reversível e de tornar os ciclos menstruais mais curtos e menos abundantes. Podem ocorrer pequenas perdas de sangue entre as menstruações ou a menstruação pode ser mais prolongada do que o habitual durante os 3 primeiros meses. Podem surgir outros efeitos secundários que desaparecem ao fim de alguns meses: sensibilidade mamária, dores de cabeça, irritabilidade, acne, quistos funcionais dos ovários e aumento de peso. Ao contrário do DIU, o Sistema intra-uterino não aumenta o fluxo menstrual. A expulsão do SIU, embora rara, pode ocorrer, com perda imediata da eficácia contraceptiva.

      Dispositivo Intra-Uterino

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       Corpo estranho colocado dentro da cavidade uterina para impedir a gestação. Transforma o ambiente uterino num ambiente hostil aos espermatozóides, evitando a sua chegada até às trompas.

Efeitos adversos:

         Aumento da hemorragia e da cólica menstrual.

         As infecções ocorrem por contaminação prévia da cavidade uterina ou durante a inserção, quando pode haver contaminação da cavidade uterina pelos germes da flora vaginal. O comportamento sexual da portadora do DIU é que determina o risco de infecção.

         O DIU pode ser colocado após o parto, aborto ou durante o ciclo menstrual, preferencialmente, durante a menstruação. Geralmente, coloca-se durante a menstruação pois durante este período, o colo está discretamente mais aberto e tem-se a certeza que não existe gestação.

Contra-indicações ao uso do DIU:

         -Doentes com maior risco de contraírem doenças sexualmente transmissíveis: múltiplos parceiros, relações poligâmicas e início precoce das relações.

         -Mulheres com anormalidades da cavidade uterina, como a presença de miomas submucosos ou útero bicorno (malformação uterina que consiste em haver praticamente dois corpos uterinos)

         -Doentes imunodeprimidas, que têm maior probabilidade de infecção e podem fazer ocasionalmente endocardite bacteriana (infecção nas válvulas do coração).


Contracepção de emergência: É composta por um derivado de progesterona ou de estrogénios e progesterona. Interfere com a ovulação, motilidade tubar e torna o endométrio inadequado para a implantação do embrião. Está indicado aquando da ocorrência de relação sexual desprotegida (sem o uso de método contraceptivo, com ruptura do preservativo ou deslocamento de diafragma), ou em casos de violência e abuso sexual.

         É um método indicado apenas para usar em caso de emergência.

         Pílula dos três dias: Pode ser utilizada por mulheres de todas as idades. A sua eficácia é tanto maior quanto mais cedo for tomada após uma relação sexual desprotegida: a primeira dose deve ser tomada no prazo máximo de 72 horas após a relação e a segunda, 12 horas após a primeira dose.

        Pílula dos cinco dias: tem uma eficácia de 120 horas - ou seja, até cinco dias após uma relação sexual desprotegida.        

Desvantagens das pílulas do dia seguinte:
        -Podem causar vómitos, náuseas, tonturas, desconforto no peito e dor de cabeça.

        -Pode diminuir a quantidade de leite materno, em mulheres que amamentam.

        -A menstruação pode adiantar ou atrasar alguns dias.

        -Não previne as DST.

        -Apresenta efeitos secundários graves, devido à elevadíssima concentração hormonal que contém e, por isso, não deve ser adoptada como um método contraceptivo usado regularmente.

Laqueação de trompas

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Pode ser realizada por minilaparotomia (pequena incisão no abdómen) ou por videolaparoscopia. Ambos os procedimentos são realizados com anestesia geral ou peridural. Tem um índice de falha de 0,4%.

Vasectomia

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       É feito um pequeno corte nos canais deferentes para evitar que o esperma expelido contenha espermatozóides. Pode ser realizada com anestesia local. Tem um índice de falha de cerca de 0,15%. Não existe alteração da função sexual após a vasectomia.