Gravidezes múltiplas
Uma gravidez gemelar ou múltipla pode resultar da fecundação de dois óvulos por dois espermatozóides (gémeos bivitelinos, «falsos») ou da subdivisão em duas unidades geneticamente idênticas de um único ovo fecundado por um espermatozóide (gémeos univitelinos, monozigóticos ou «verdadeiros»).
Existem situações muito raras como: a superfecundação e a superfetação.
A superfecundação refere-se à concepção de gémeos dizigóticos de pais diferentes, ocorrendo quando no mesmo ciclo a mulher liberta dois óvulos e mantém relações sexuais com dois parceiros diferentes, possibilitando a fecundação de cada um dos óvulos por espermatozóides de cada um dos parceiros.
A superfetação refere-se à fertilização de dois óvulos provenientes de ciclos ovulatórios diferentes. Assim, uma mulher grávida de um feto único continua a ovular, engravidando de novo. A mulher passaria, então, a ter uma gravidez gemelar dizigótica, com fetos de idades gestacionais diferentes.
A influência de factores maternos como a idade avançada, história familiar de gravidez gemelar, obesidade, e o uso de técnicas de reprodução medicamente assistida tem condicionado, ao longo dos tempos um aumento na incidência de gestações gemelares dizigóticas.
Numa gravidez dizigótica, existem sempre:
-Dois fetos, podendo ou não ser do mesmo sexo;
-Duas placentas separadas ou fundidas;
-Dois sacos amnióticos.
Numa gravidez monozigótica existem sempre dois fetos do mesmo sexo e:
- Duas placentas e dois sacos amnióticos, se a divisão ocorreu até ao 3º dia;
- Uma placenta e dois sacos amnióticos, se a divisão ocorreu entre o 4º e o 8º dia pós-fertilização;
-Uma placenta e um saco amniótico se a divisão ocorreu depois do 8º dia e antes do 13º pós-fertilização;
-Uma placenta, um saco amniótico e gémeos siameses se a divisão ocorre após o 13º dia pós-fertilização.
A vigilância de uma gravidez múltipla é diferente da vigilância de uma gestação simples: as consultas são mais frequentes, devendo a grávida ser observada de 2 em 2 semanas, para despistar situações que ocorrem com maior frequência na gravidez gemelar tais como: hipertensão arterial, infecção e parto pré-termo. As ecografias também são mais frequentes.
-Ecografia do 1º trimestre: realizada entre as 11-13 semanas, serve para diagnosticar a gravidez, determinar o número de fetos e caracterizar a gravidez gemelar (o número de embriões, sacos e placentas) e fazer o rastreio de anomalias congénitas (o estudo da morfologia embriofetal e a medição da translucência da nuca);
-Ecografia do 2ºtrimestre:realizada entre as 20- 22 semanas, serve para fazer o rastreio de anomalias congénitas (estudo da morfologia fetal numa fase mais tardia do desenvolvimento, sendo possível avaliar estruturas e órgãos que no primeiro trimestre ainda não são facilmente estudados, como por exemplo, o coração) e avaliação do crescimento fetal; da morfologia placentar, do cordão umbilical e do líquido amniótico; a medição do colo por ecografia transvaginal às 24 semanas serve para determinar o risco de parto pré-termo, podendo a mesma ser repetida caso surja sintomas sugestivos de contractilidade uterina.
-Ecografia do 3ºtrimestre: realizada a partir das 26-28 semanas, podendo ser repetida todas as 4 semanas, serve para a avaliação do crescimento e da posição dos fetos, localização placentar, avaliação do líquido amniótico e de outros parâmetros de bem-estar fetal.
A existência de uma consulta pré-concepcional permite a avaliação de determinadas características da grávida nomeadamente no que diz respeito ao seu grupo sanguíneo e ao seu estado de imunidade a infecções provocadas pela Toxoplamose, Rubéola, Sífilis, Hepatite B, VIH e rastreio de alterações hematológicas.
1º Trimestre:
-Repetição das realizadas na rotina pré-concepcional;
2º Trimestre:
-Possibilidade de realização de amniocentese (15-16 semanas);
-Repetição das análises realizadas no 1º trimestre acrescido do rastreio da diabetes gestacional (24-28 semanas);
3º Trimestre:
-Repetição das análises realizadas no 2º trimestre acrescida da realização de um exsudado vaginal.
Uma grávida de gémeos tem a necessidade de comer mais do que se estivesse grávida apenas de um feto, necessitando de ingerir cerca de 2700 calorias por dia, o que irá implicar um maior aumento de peso.
A anemia é mais comum em grávidas de gémeos, sendo por isso importante a toma dos medicamentos prescritos pelo seu médico.
Uma gravidez de gémeos pode ser mais desconfortável devido ao volume uterino ser bastante superior.
O risco de algumas complicações obstétricas é maior na gestação múltipla. As grávidas desenvolvem mais frequentemente hipertensão arterial ou anemia e os recém-nascidos tendem a ter menor peso. Existe ainda um maior risco de parto pré-termo.
Na gravidez gemelar, pensa-se que pela maior distensão uterina, o parto pré-termo tem uma incidência elevada e é o principal responsável pela morbilidade perinatal.
A existência, antes da 37 ª semana de gestação de contracções uterinas frequentes e regulares, com modificações do colo do útero (encurtamento/ dilatação) leva a um trabalho de parto pré-termo.
Os sinais de alerta de um parto pré-termo são:
- Contracções regulares
- Dor lombar baixa, constante
- Dores abdominais
- Sensação de peso nos quadrantes inferiores do abdómen
- Modificações das características ou da quantidade do corrimento vaginal
(sanguinolento, mucoso, aquoso)
- Ruptura de membranas, com saída de líquido amniótico.
O repouso entre as 27 e as 34 semanas parece prolongar o tempo de gravidez.
Os fetos de uma gravidez múltipla podem sofrer alterações de crescimento que impliquem uma vigilância mais apertada no intuito de diminuir a morbimortalidade fetal, ou seja, diminuir o risco de atraso de crescimento intrauterino (crescimento fetal demasiado lento) e crescimento fetal discordante (um dos gémeos tem um peso estimado que difere do outro, em cerca de 20 – 25%).
Em algumas gestações múltiplas, ocorre a morte intra-uterina precoce de um dos gémeos. Quando isto ocorre numa fase precoce da gravidez, o embrião que deixou de se desenvolver é empurrado contra a parede uterina pelo crescimento do outro, sofrendo absorção total (fenómeno do gémeo desaparecido) ou, se for um pouco mais tardiamente, sofre atrofia e é expulso na altura do parto, apresentando-se mumificado. Os riscos para a mãe e para o outro feto são praticamente nulos.
Quando a morte intra-uterina de um dos fetos ocorre numa fase avançada de gestação, existe risco de lesão neurológica para o feto sobrevivente já que no momento da morte de um dos gémeos há uma passagem brusca e intensa de sangue para o feto vivo.
A via de parto é usualmente por cesariana quando o primeiro feto se encontra em apresentação pélvica ou transversa, independentemente do tipo de apresentação do segundo feto.
Existem situações muito raras como: a superfecundação e a superfetação.
A superfecundação refere-se à concepção de gémeos dizigóticos de pais diferentes, ocorrendo quando no mesmo ciclo a mulher liberta dois óvulos e mantém relações sexuais com dois parceiros diferentes, possibilitando a fecundação de cada um dos óvulos por espermatozóides de cada um dos parceiros.
A superfetação refere-se à fertilização de dois óvulos provenientes de ciclos ovulatórios diferentes. Assim, uma mulher grávida de um feto único continua a ovular, engravidando de novo. A mulher passaria, então, a ter uma gravidez gemelar dizigótica, com fetos de idades gestacionais diferentes.
A influência de factores maternos como a idade avançada, história familiar de gravidez gemelar, obesidade, e o uso de técnicas de reprodução medicamente assistida tem condicionado, ao longo dos tempos um aumento na incidência de gestações gemelares dizigóticas.
Numa gravidez dizigótica, existem sempre:
-Dois fetos, podendo ou não ser do mesmo sexo;
-Duas placentas separadas ou fundidas;
-Dois sacos amnióticos.
Numa gravidez monozigótica existem sempre dois fetos do mesmo sexo e:
- Duas placentas e dois sacos amnióticos, se a divisão ocorreu até ao 3º dia;
- Uma placenta e dois sacos amnióticos, se a divisão ocorreu entre o 4º e o 8º dia pós-fertilização;
-Uma placenta e um saco amniótico se a divisão ocorreu depois do 8º dia e antes do 13º pós-fertilização;
-Uma placenta, um saco amniótico e gémeos siameses se a divisão ocorre após o 13º dia pós-fertilização.
A vigilância de uma gravidez múltipla é diferente da vigilância de uma gestação simples: as consultas são mais frequentes, devendo a grávida ser observada de 2 em 2 semanas, para despistar situações que ocorrem com maior frequência na gravidez gemelar tais como: hipertensão arterial, infecção e parto pré-termo. As ecografias também são mais frequentes.
-Ecografia do 1º trimestre: realizada entre as 11-13 semanas, serve para diagnosticar a gravidez, determinar o número de fetos e caracterizar a gravidez gemelar (o número de embriões, sacos e placentas) e fazer o rastreio de anomalias congénitas (o estudo da morfologia embriofetal e a medição da translucência da nuca);
-Ecografia do 2ºtrimestre:realizada entre as 20- 22 semanas, serve para fazer o rastreio de anomalias congénitas (estudo da morfologia fetal numa fase mais tardia do desenvolvimento, sendo possível avaliar estruturas e órgãos que no primeiro trimestre ainda não são facilmente estudados, como por exemplo, o coração) e avaliação do crescimento fetal; da morfologia placentar, do cordão umbilical e do líquido amniótico; a medição do colo por ecografia transvaginal às 24 semanas serve para determinar o risco de parto pré-termo, podendo a mesma ser repetida caso surja sintomas sugestivos de contractilidade uterina.
-Ecografia do 3ºtrimestre: realizada a partir das 26-28 semanas, podendo ser repetida todas as 4 semanas, serve para a avaliação do crescimento e da posição dos fetos, localização placentar, avaliação do líquido amniótico e de outros parâmetros de bem-estar fetal.
A existência de uma consulta pré-concepcional permite a avaliação de determinadas características da grávida nomeadamente no que diz respeito ao seu grupo sanguíneo e ao seu estado de imunidade a infecções provocadas pela Toxoplamose, Rubéola, Sífilis, Hepatite B, VIH e rastreio de alterações hematológicas.
1º Trimestre:
-Repetição das realizadas na rotina pré-concepcional;
2º Trimestre:
-Possibilidade de realização de amniocentese (15-16 semanas);
-Repetição das análises realizadas no 1º trimestre acrescido do rastreio da diabetes gestacional (24-28 semanas);
3º Trimestre:
-Repetição das análises realizadas no 2º trimestre acrescida da realização de um exsudado vaginal.
Uma grávida de gémeos tem a necessidade de comer mais do que se estivesse grávida apenas de um feto, necessitando de ingerir cerca de 2700 calorias por dia, o que irá implicar um maior aumento de peso.
A anemia é mais comum em grávidas de gémeos, sendo por isso importante a toma dos medicamentos prescritos pelo seu médico.
Uma gravidez de gémeos pode ser mais desconfortável devido ao volume uterino ser bastante superior.
O risco de algumas complicações obstétricas é maior na gestação múltipla. As grávidas desenvolvem mais frequentemente hipertensão arterial ou anemia e os recém-nascidos tendem a ter menor peso. Existe ainda um maior risco de parto pré-termo.
Na gravidez gemelar, pensa-se que pela maior distensão uterina, o parto pré-termo tem uma incidência elevada e é o principal responsável pela morbilidade perinatal.
A existência, antes da 37 ª semana de gestação de contracções uterinas frequentes e regulares, com modificações do colo do útero (encurtamento/ dilatação) leva a um trabalho de parto pré-termo.
Os sinais de alerta de um parto pré-termo são:
- Contracções regulares
- Dor lombar baixa, constante
- Dores abdominais
- Sensação de peso nos quadrantes inferiores do abdómen
- Modificações das características ou da quantidade do corrimento vaginal
(sanguinolento, mucoso, aquoso)
- Ruptura de membranas, com saída de líquido amniótico.
O repouso entre as 27 e as 34 semanas parece prolongar o tempo de gravidez.
Os fetos de uma gravidez múltipla podem sofrer alterações de crescimento que impliquem uma vigilância mais apertada no intuito de diminuir a morbimortalidade fetal, ou seja, diminuir o risco de atraso de crescimento intrauterino (crescimento fetal demasiado lento) e crescimento fetal discordante (um dos gémeos tem um peso estimado que difere do outro, em cerca de 20 – 25%).
Em algumas gestações múltiplas, ocorre a morte intra-uterina precoce de um dos gémeos. Quando isto ocorre numa fase precoce da gravidez, o embrião que deixou de se desenvolver é empurrado contra a parede uterina pelo crescimento do outro, sofrendo absorção total (fenómeno do gémeo desaparecido) ou, se for um pouco mais tardiamente, sofre atrofia e é expulso na altura do parto, apresentando-se mumificado. Os riscos para a mãe e para o outro feto são praticamente nulos.
Quando a morte intra-uterina de um dos fetos ocorre numa fase avançada de gestação, existe risco de lesão neurológica para o feto sobrevivente já que no momento da morte de um dos gémeos há uma passagem brusca e intensa de sangue para o feto vivo.
A via de parto é usualmente por cesariana quando o primeiro feto se encontra em apresentação pélvica ou transversa, independentemente do tipo de apresentação do segundo feto.
